為了因應台灣快速步入老年化社會，政府從2008年開始推動「長照10年計畫」，並在2015年通過長期照護服務法（簡稱長服法）。新政府上台後，更在2016年8月完成「長照10年計畫2.0」規劃，組成長照推動小組，並在2017年中央政府總預算中增加社福支出167億元，展現政府對長照問題的重視。 惟相較於過去的長照模式，以及國外所採行的長照保險方式，新政府對於長照2.0採取以編列政府預算方式，發展在地化、社區化，因地制宜的長期照顧服務模式。但是由於經費與人力不足，長照服務追不上人口老化速度，雖然預算有所增加，能否在根本上改變「人少、錢少、責任重」的本質則仍在未定之天。
財富第5波的想望
其實在國際間，伴隨著社會經濟發展、人口結構的改變、生活水平和疾病圖譜的變化，各國民眾均開始關注健康、生命與生活照顧的品質，也對大量增加的老年人口特別的關注。這些老年照護所涉及的各種需求，也形成大健康產業，而其成長速度更超過世界各國GDP成長率，被譽為「無限遼闊的兆元產業」，國外媒體更稱這個龐大的銀髮商機為「財富第5波」，吸引大量民間資金的投入。
台灣也無法自外於人口老化的自然發展，而且隨著人口結構的轉變、年齡的增長和醫療技術的發展，民眾的主要疾病已逐漸由急性病症轉化為慢性病，特別是老年人尤甚。也由於老人、失能失智者人數的持續增加與伴隨而來的照護需求，也加重國家、社會與家庭的負擔，甚至排擠掉其他的社福支出。
但是相對的，若能引進國外政府、民眾、企業三贏的模式，並因勢利導，進而引領民間充沛的資金進入長照領域，不但可以形成台灣的「大健康產業」或「銀髮族市場」，解決目前停滯的經濟發展與就業問題，更有助於國家社會整體的發展。
未來台灣在長照應如何發展，是否會成為健保第二，必須不斷的以稅收挹注或增加不樂之捐，還是能從長照2.0跨入大健康產業，邁步向前，可能就要看政府在推動長照2.0能否改變心態、甚至進行法規鬆綁而定了。
台灣失能老人井噴式成長
根據國發會的推估，2015年我國失能人口總數為76萬，其中有48萬人為65歲以上的老年族群；2020年將增加到86萬人，而到2030年失能人口總數更將呈井噴式的成長，達到120萬人，凸顯出台灣長期照護問題的嚴峻。
更嚴重的，就是根據統計，台灣老人的失能期間平均長達7年，也就是說臥床接受照顧的時間長達7年，相比於歐美先進國家，老人離世前只臥床2、3週。此種巨大的差異，更凸顯出台灣老年照護面臨比歐美國家更長照護期間的考驗，同時也代表更高的費用負擔。例如：根據衛福部統計，2014年65歲以上老人（占12％）醫療費用共花費2,065億元，占總醫療費用三成七，平均每人年花7.3萬元。在台灣即將競爭優勢步入超高齡社會之際，健保財務勢必會有所不足，也因此若要發展長照勢必要另闢財源，否則將無以為繼。若政府無法提供家屬協助，老年照護的擔子落到家屬身上，其所帶來的問題將遠超過嬰幼兒照護所可能帶來的問題，因為照顧老人較照顧嬰兒所面臨的問題，只有更多，不會更少。而照護重擔若落到無法承擔的家屬，其後果就是國內外不時出現的人倫悲劇。
而在與台灣社會發展類似的日本，還出現「白天上班，晚上看護配偶或長輩」的「隱形照顧」類型民眾，日本政府估計全日本約有1千3百萬人（約相當於日本總人口的1/10）。若這些民眾離職回家照護長者，不可避免的會衍生出經濟安全問題。為此，日本首相安倍晉三在2015年9月底宣布，安倍經濟學「新三支箭」的第三支箭，就是要打造工作與介護(長照)兼顧的社會，達到零介護離職的目標。
雖然日本已經導入長照保險制度，並由政府、民眾與企業一起解決老年長照的問題，但隱形照護現象凸顯出長照問題不僅僅是個別家庭的問題，更是整個國家社會的問題，攸關社會與經濟的發展，不能有所輕忽。
台灣長照1.0到2.0
由於台灣從傳統農業社會轉型到工商業社會，傳統家庭觀念與價值仍有所保留，因此台灣過去對老年照護並不是特別重視，一直到1998年中和市慈民安養中心大火燒死11位老人，才促使政府開始重視建立老人長期照護體系。為此，民進黨執政時首先提出「建構長期照護體系先導計畫」(2000∼2002)，並在2007年推出「建構長期照顧體系10年計畫」，而在馬政府上台後，並未打掉重練，仍在2008年正式實施。
按規劃，10年計畫將在2016年落日，2017年起就要銜接長照保險。為此，馬政府推動長期照護服務法（簡稱長服法）與長期照護保險法的立法，不過由於藍綠政策與理念上的差異，長服法雖在2015年5月完成立法，並將於2017年5月正式實施，但長照保險法則仍卡在立法院，短期內應無解套的可能。
而在長服法立法後，衛福部從2015年9月起至2018年底推動「長照量能提升計畫」，將對象延伸到50歲以下身障者，希望在3年內，提高服務量能，先讓1/3到一半的長者及身障者都能使用，未來再開放全民。
新政府上台後，則積極規劃建立優質、平價、普及的「長照10年計畫2.0」，推動社區整體照顧模式，也就是在社區分級建立長照據點，依地方人口密度、地理區域與人口老化程度，分為：A級旗艦店（社區整合型服務中心）。B級專賣店（複合型日間服務中心）。C級柑仔店（巷弄長照站）。
此外長照2.0還將擴大照護對象，涵蓋49歲以下失能、身心障礙者、50歲以上輕微失智者、家庭照顧者，以及55歲以上失能平地原住民。
為此長照2.0計畫投入新台幣3百30億元，第一步預計投入1百億元，先建構居家服務，納入失能、失智等患者，由居服員到家中幫忙，長者也可至日照中心接受照顧。此外原本長照服務只包括長者「失能」部分；2.0版則新增對「失智症」照顧的服務，將逐步納入瑞智學堂、互助家庭，提高照顧技巧的訓練。而為配合此長照政策並充實長照服務發展基金財源，2017年中央政府預算中，增幅最大的就是社福預算，凸顯出新政府推動長照的決心。
台灣長照10年計畫
根據長服法之規定，台灣長照服務可以分為居家式、社區式、機構住宿式、家庭照顧者支持服務以及其他經中央主管機關公告之服務方式等5大類。其中居家式照護又分為居家護理（由健保給付）、居家服務（由長照10年計畫提供）、以及居家喘息等類型。
至於社區式服務則可以分為衛政與社政兩種體系。不論衛政與社政，都包括日間照護，但是社政還提供小規模多機能服務與夜間托顧服務。至於機構住宿式服務，則以受照顧者入住之方式，提供全時照顧或夜間住宿等服務。此等機構，在衛政體系下有護理之家以及喘息服務（陽光假期），而在社政體系之下，則有長期照護機構、養護中心、失智症機構、安養機構以及團體家屋等。
除此之外，還有根據身心障礙者保護法所成立的身心障礙機構、榮民體系機構、以及老人福利服務中心等。提供的服務包括：派送居服員到家中的居家服務、輔具服務、獨居關懷、獨居送餐、電話關懷、老人學苑、諮詢服務、生命線以及復康巴士等。
其中，使用項目最高者是居家服務，有68.5％；第二名是喘息服務(62.3％)，第三則是交通接送(39.5％)。但是對於機構式服務，民眾接受程度則仍然較低。根據2015年衛福部老人福利機構資源分布的統計，整體長照機構有59,490個床位，但是只收了45,996人，也就是說收容率才77.3％，其中都會地區接受層度較高（例如：台北市、新竹市、台中市、台南市等都高達80％以上），但是都市化較低的地區接受層度則較低（例如：花蓮縣、連江縣，金門縣等都低於70％）。
相對於機構服務的供過於求，真正貼近長者需求的居家社區服務則由於居家服務員人力嚴重不足、復康巴士等協助家庭照顧的服務也無法滿足需求，呈現供應不暇的情況。根據衛福部2015年的統計，全國提供的所有居家社區服務僅有48,448人。其中居家服務44,083人；日照中心3,601人；失智老人日照中心584人；家庭托顧180人。
而若將長照機構及居家社區服務所服務人數加總，目前政府所核可的長照體系只能照顧9.4萬人，相較於2015年整體失能人數76萬人，或是65歲以上的280萬人，凸顯長照的嚴重不足。就以失能者而言，還有66.6萬失能者沒有辦法獲得政府提供的任何服務，只能靠家屬自己照顧。也無怪乎從長照10年計畫正式開始開跑的2008年至2015年，外籍看護工人數從16.5萬人增至21.7萬人，8年間暴增5.2萬人。
但是扣除外籍看護工照顧的21.7萬人後，仍有約6成(44.8萬人)的失能者既無法獲得各級政府的長照服務支援、也沒有辦法獲得外籍看護工的幫忙，只能由失能者家屬自行苦撐。
雖然居家服務員人數在8年中幾乎翻倍，從22,392人增加到43,584人。但根據衛福部2016年實施長照保險涵蓋率70％推估，居服員缺額高達30,912人，受限於薪資低、工時破碎、工作辛苦與長期發展的限制，以致年輕人雖然面臨低薪與高失業率的問題，仍不願投入長照，甚至長照還被戲稱為以台語發音的「常常走人」，凸顯出長照人力短缺問題的嚴重性。
另外，長照機構原本就面臨照服員人力不足的問題，但是勞動部卻將長照產業當成製造業加以規範，不斷進行勞動檢查，反而限制長照服務的提供。隨著勞動部端出7天休1天的「一例一休」規定，更對需要使用大量照顧人力的長照業者造成挑戰。
台灣長照服務5大困境
長期照護在國內的發展，其實面臨先天不良、後先失調的命運。因此如何將阻力化為助力，翻轉長照長期以來的困境則是關鍵。而若要翻轉，則勢必要認知台灣長照目前的困境，並針對這些問題加以解決方為正道。
第一，台灣長照最主要的困境就是財源不足。從2008年長照10年計畫實施伊始，就面臨每年編列預算不足的問題，造成各地的長照資源短缺。加上台灣又無長照保險制度，使得不論政府或是民眾都無法從保險獲得資金來源以補不足。雖然長照服務法通過，並在第15條明文規定設立一個不低於新台幣120億元的長照服務發展基金，由政府以編列預算及菸品健康福利捐分5年撥充。但是相較於快速增加的老年與失能人口而言，雖不能謂杯水車薪，但是也明顯的無法滿足長照未來所需。因此如何在政府預算有限的情況下引入民間資金參與，就是關鍵。
另一個重大的隱患，就是長期照護一直依賴於大量外籍勞工，在實際上存在很大的服務人力缺口，但是內政部、衛福部、以及教育部都未能針對長照的大量人力需求有積極的因應，縱使部分大專院校培養出服務人力，但實際投入長照者有限。
而這種現象，也可從衛福部統計資料中看出一些端倪。根據該資料，雖然2014年通過照顧服務員教育訓練人數為19,365人，但實際服務人數僅較2013年增加212人，而2015年也僅較2014年增加474人，可見大部分完成教育訓練者並未真正投入長照，以致目前還差3萬多名居服員！
目前長照2.0已經針對此問題提出解決方案，也就是將原本的時薪制改為月薪制，並保障月薪新台幣3萬元，此外，也推動將外籍看護工加以整合，踏出重要的第一步。
第三，則是社會福利理念使企業裹足不前，使得非營利組織承受極大的壓力。這是因為長照制度10年以來，政府與許多學者一直有「長期照顧服務不是營利事業」的觀點，將長照視為社會福利的一環，並沒有發展長照為一種產業的思維，也未能積極將民間資金導入長照體系，使得長照服務因為缺人、缺錢顯得零零落落，幾乎全靠非營利機構才能撐起半邊天。
雖然政府鼓勵非營利組織加入長照，但若該組織口袋不夠深，就可能無法持續下去。就以知名的壢新醫院為例，該院為了提供送餐服務，卻面臨一年賠2百萬元的窘境，還好該院口袋深可以支撐下去。另一個則是國內一家知名的護理基金會，投入長照10餘年來都靠基金來支應不足。而在2015年，該基金會總算出現了少許的盈餘，因此希望將該盈餘保留到以後利用。雖然國稅局已經核准，但是衛福部卻認為該基金會既然屬於非營利，就不能有盈餘，自然也不能保留，等於要求國內的非營利組織只能貼錢才能從事長照。這種方式能長久嗎？
第四，則是台灣從最需要人力、資金的失能失智照護切入，但是又限制提供這些長照服務業者所能收取的費用，連各種服務的收費標準也都需要主管機關審核通過。由於主管機關饒富社會福利思維，使得許多收費都相當平民化，但這也對有心提高服務品質的長照機構產生阻力。這種齊頭式平等的管控模式，雖然有其優點，那就是不分貧富貴賤、有錢無錢，都能受到同樣的照護。但是問題在於這也等於是要求所有民眾只能吃陽春麵，連自己付錢多加一顆滷蛋也不可以。若套用在全民健保上，也等於是要求民眾一律只能住健保病房，不能以自負差額的方式，入住單人房或特等病房。
在主管機關對價格嚴格把關之下，除了少數例外中的例外，業者只能提供相應Competitive Advantage的服務品質，也因此造成長照服務品質低落，使許多老人產生排斥心態，也造成負面循環，阻礙長照機構提供較好的服務。例如：錸德集團和日本知名長照業者夢之湖合作成立的「夢之湖-錸工場日間照護中心」，提供老年人獨特的減法照護，並將科技導入照護。由於採用許多科技產品與創新服務，再加上與日本業者合作之費用，固定成本本來就比較高，但是政府卻限制其與其他傳統日照業者一樣，最高每人每月只能收1萬6千元。
相反的，若是業者不遵從行政指導，執意要提供較高的收費服務，主管機關就採拖字訣，透過行政程序延遲核准，使得業者無法提供差異化的服務。反觀國外，不論歐美或是日本，其長照範圍廣泛，且政府准許業者提供差異化服務，只是要求其收取的費用與服務品質應有一致性，反而使得整體長照服務品質遠超過台灣。也由於服務品質佳，因此許多年長者反而願意接受長照服務、甚至入住住宿式機構，形成雞生蛋、蛋生雞的正向循環。
第五個問題，則是政府對長照一貫採高度管理模式，使得長照產業在台灣難以形成氣候。例如：政府限制私人養護中心最高只能收49床，並將其列為重點查核項目。又如長期照顧服務法第22條規定，設有機構住宿式服務之長照機構，應以財團法人或社團法人 ( 合稱長照法人 )設立之，而第62條則僅給予5年的緩衝時間，「屆期未取得許可或換發者，不得提供長照服務」，讓全國9百多家社區型養護中心及護理之家面臨若不改為財團法人或社團法人，就要關門的命運。
唯一的例外，就是第62條第2項但書之規定，也就是私立住宿式機構除非有「負責人或長照機構擴充、縮減、遷移、名稱等變更」等情形，才受該法第22條法人化之限制。這等於是政府和業者玩123木頭人遊戲，政府口令一喊，所有業者通通定格不准動，若動了就出局。也因此有長照團體認為長照服務法應該改名為長照團體管理法，因為該法主要偏重長照機構的整併、管理等，真正讓民眾有感的服務內容卻付之闕如。無怪乎前台南縣長蘇煥智稱此種立法為「長照共產主義」，凸顯出台灣長照立法的特色。
更可議者，就是雖然長服法第22條准許以社團法人經營機構住宿式服務，且根據民法總則第二節第二款，社團法人包括公益性社團法人及營利性社團法人，再加上長服法並沒有明文排除「營利性社團法人」，在法理上營利性社團法人，也就是「公司」亦可擔任長照法人。但是衛福部卻不同意公司得經營機構住宿型長照服務，反而捨本逐末，要另行制定一個「長照機構法人法」來規範長照業者，在目前已經有相關法律（如人民團體法、合作社競爭優勢法、公司法等）的情況下，誠屬疊床架屋，凸顯出台灣政府部門偏向採取高度管理的態度，這樣不但不利於長照服務的發展，更不利於政府資源有效率的運用。
台灣長照服務轉贏契機
雖然政府在2017年中央政府總預算中，配合長照10年計畫2.0、撥充長照服務發展基金等需求增加了167億元預算，增幅是所有項目之冠，但是這種以稅收為基礎，排除一般商業行為的長照2.0模式是否能順利推動，還是會成為另一個全民健保，必須不斷尋找財源或加稅，其實攸關所有台灣民眾的未來與福祉。
而台灣長照服務轉贏的契機，其實就在於能否針對目前的問題加以改變，並將長照視為一個產業來推動。例如：鼓勵民間參與、打破過往窠臼、減少不必要的管制、使長照業者也能提供創新服務。但更重要的，就是政府必須從法規鬆綁，放寬行政管制出發。目前台灣各部會對其職掌都傾向採高度管制模式，不只是不斷立法，甚至還運用各種行政程序進行限制，衛福部也不例外。而就長照服務而言，此種高度管理不但不利於長照服務品質的提升，反而會限制整個長照產業的發展，小英總統要拼經濟，也一再宣示要法規鬆綁，長照或許就是一個最好的出發點。（本文作者為政治大學法律系教授）
【本文出自《能力雜誌》2016年9月號；訂能力電子雜誌；非經同意不得轉載、刊登】
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